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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

 

An den

AGIVA – Javanne SA

415, rue de Menin

B – 7700 Mouscron

Belgien

Telefon: 01520 42 74 105

Fax: 0032 / 56 / 33 17 91

E-Mail: info@agiva.com

 

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgende Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

 

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………………………………………………………………………………

(Name der Ware / Dienstleistung, ggf. Bestellnummer und Preis)

 

Bestellt am (*) / erhalten am (*)

 

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Datum

 

(Name und Anschrift des Verbrauchers)

 

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(Datum)

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(Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes bitte streichen